Анкета на прохождение курса

Если вы хотите приобрести продукцию СПА-Эфференс, просим вас заполнить данную анкету.

Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.

ФИО *

Имя

Отчество

Фамилия

Эл. почта *

Телефон *

Возраст *

• 18-24
• 25-34
• 35-44
• 45-54
• 55-64
• 65 и старше

Рост (см) *

Вес (кг) *

Цель очищения *

• Профилактика
• Лечение

Перенесенные заболевания *

Сопутствующие заболевания *

Какой пище вы отдаете предпочтения *

• Мясная
• Молочная
• Мучная
• Овощная

Каким напиткам вы отдаете предпочтение *

• Чай
• Кофе
• Сок
• Минеральная вода
• Алкоголь
• Газированные напитки

Примерный объем выпиваемой жидкости в сутки (л) *

Состояние стула *

• Нормальный
• Тенденция к послаблению
• Тенденция к запорам
• Запор (реже 3-х раз в неделю)
• Только со слабительным или клизмой

Принимали ли вы препараты для восстановления кишечной флоры *

Вы хотели бы пройти курс процедур кишечного лаважа СПА-Эфференс *

• Самостоятельно дома + методические рекомендации
• Самостоятельно дома с врачебным надзором
• В клинике (зависит от города)

Вы хотите улучшить эффект с помощью пребиотической питательной смеси LifePro (без глютена и лактозы) *

• После каждой из 4-х процедур СПА-Эфференс - бесплатно
• Программа 14 дней Прием перед едой
• Не интересует

Вы хотите приобрести хотите приобрести: *

• Базовый курс из 4-х процедур (рекомендуем)
• Одну процедуру для ознакомления с продуктом
• Другое

Укажите название продукта и его количество *

Получили ли вы направление от врача *

Откуда вы узнали о нашей методике СПА-Эфференс *

• По рекомендации
• Яндекс
• Google
• ВКонтакте
• Facebook
• Instagram
• Другое

Желаемый способ доставки: *

• Курьер по Москве в пределах МКАД: 500 - 1000 рублей
• Из пункта самовывоза в Москве (м. Рязанский проспект): 200 рублей
• СДЭК

Адрес доставки *

Комментарий

Промокод

Отправить

Рекомендуем:

Детокс программы для похудения Детокс цена Как принимать детокс СПА-Эфференс Политика конфиденциальности Метод ЖКТ СПА-Эфференс Очищение организма методы ЖКТ кишечник нарушения проницаемости