Ваше ФИО*

Ваш телефон*

Ваш Email*

Ваш возраст? 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 и старше

Ваш рост (см)?

Ваш вес (кг)?

Цель очищения? Профилактика Лечение

Перенесенные заболевания? (напишите через запятую)

Cопутствующие заболевания?

Какой пище Вы отдадите предпочтение? Мясная Молочная Мучная Овощная

Каким напиткам Вы отдадите предпочтение? Чай Кофе Сок Минеральная вода Алкоголь Газированные напитки

Примерный объем выпиваемой жидкости в сутки (литров в день)?*

Состояние стула? Стул нормальный (1-2 раза в день) Тенденция к послаблению Тенденция к запорам Запор (реже 3 раз в неделю) Стул только со слабительным или клизмой

Принимали ли Вы препараты для восстановления кишечной флоры? Если да, то укажите какие и сколько. Если не принимали, то укажите — нет

Вы хотели бы пройти процедедуру кишечного лаважа Спа-Эфференс?* Самостоятельно дома + методические рекомендации бесплатно Самостоятельно дома с врачебной консультацией + 2500р В клинике (зависит от города)

Хотите улучшить эффект с помощью диетической программы на базе пребиотической смеси LifePro (без глютена)? После каждой из 4х процедур спа-эфференс - бесплатно Программа 14 дней завтрак и(или) ужин + 2300р. Индивидуальная программа питания на результат + 4500р. Не интересует

Вы хотите приобрести хотите приобрести:* Базовый курс из 4-х процедур (рекомендуем)1 процедуру для ознакомления с продуктомДругое

Укажите количество курсов/процедур к заказу:*

Получили ли Вы направление от врача? (Если да, то напишите Ф.И.О врача и клинику, в которой он работает)

Откуда Вы узнали о нашей методике?* Google Яндекс Facebook Instagram VK По рекомендации Прочее

Желаемый способ доставки:* Курьер по Москве и области - от 600р Доставка до пункта самовывоза в г. Москва (м. Рязанский проспект) - 200р Транспортная компания в регионы - за счет получателя Пройти в стационаре

Адрес предполагаемой доставки или город пребывания (стацонар.):*

Комментарий:

ПРОМОКОД (если есть)